Vergoeding bij medische noodzaak

Vergoeding medicatie bij medische noodzaak 

De meeste medicatie wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Je betaalt dan alleen het eigen risico. Maar, wat als de medicijnen die jij nodig hebt een gevaar voor je gezondheid vormen en je per se een ander medicijn nodig hebt? Dit noemen we 'medische noodzaak’. Wat betekent deze term en wanneer krijg je hiermee te maken? 

Wat is medische noodzaak? 

Wanneer een (huis)arts jou een medicijn voorschrijft, wordt in eerste instantie met name gekeken naar de werkzame stof in dat medicijn. Die werkzame stof helpt jou met jouw klachten, maar het is natuurlijk niet het enige stofje in de medicatie. Ieder tablet, pilletje, zalfje, poedertje of capsule bevat ook zogenaamde hulpstoffen. Het gebeurt dus regelmatig dat er verschillende soorten medicatie zijn met de zelfde werkzame stof. 

Je zorgverzekeraar mag bij meerdere geneesmiddelen met dezelfde stof zelf kiezen welke variant hij vergoedt. Uiteraard is het de bedoeling dat jouw medicijnen je klachten verminderen in plaats van verergeren. Toch kan het voorkomen dat je bijvoorbeeld allergisch bent voor een bepaalde hulp- of vulstof of dat een medicijn niet goed samen gaat met je overige medicatie. In dat geval kom je in aanmerking voor een alternatief dat het voorkeursmiddel vervangt. Je hebt dan recht op een medische indicatie. De verzekeraar vergoedt deze kosten, omdat ze ‘medisch noodzakelijk’ zijn. 

Hoe krijg je een medische indicatie?

Een (huis)arts of specialist schrijft ‘medische noodzaak’ op een recept als het geneesmiddel medisch onverantwoord is voor de patiënt. Dankzij deze indicatie kun je vergoeding ontvangen voor medicijnen die anders niet vergoed zouden worden. Als een patiënt overgevoelig is voor een hulpstof van een geneesmiddel kijkt de apotheker eerst of er een ander vergelijkbaar generiek product beschikbaar zonder de hulpstof. Is er geen alternatief? Dan heb je als patiënt recht op een ander middel en vergoedt de verzekering 100% van je kosten (m.u.v. eigen risico). Een apotheker heeft bij twijfel over de medische noodzaak altijd het eindoordeel. 

Vergoeding 

Vaak kiezen zorgverzekeraars er voor om de meest goedkope optie van een geneesmiddel te vergoeden. Bij medische noodzaak gelden er andere regels. Dit is vaak ook vastgelegd in de polisvoorwaarden. Hier staat dan dat een duurder medicijn vergoed wordt als er ‘medische noodzaak’ op het recept staat. Let op: zorgverzekeraars kunnen altijd vragen om aanvullende informatie.

Welke zorg?

Medische noodzaak is niet alleen van toepassing bij medicatie. Het komt voor bij alle onderstaande zorgsoorten: 

• Plastische chirurgie
• Extra kraamzorg
• Bevallingen in het ziekenhuis
• Geneesmiddelen buiten het voorkeursbeleid
• Fysiotherapie voor minderjarigen
• Maagband
• Medisch-specialistische zorg
• Aanvullende echo’s tijdens een zwangerschap