Medische acceptatie: wat is dat?

Het komt weleens voor dat er bij het afsluiten van een aanvullende zorgverzekering medische acceptatie geldt. Maar wat is dit nou eigenlijk? Voor de basisverzekering geldt een acceptatieplicht. De verzekeraar moet je accepteren en zal nooit vragen over je gezondheid stellen. Maar hoe zit dat met de aanvullende verzekering?

Voor aanvullende zorgverzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Verzekeraars mogen je dus weigeren als zij denken dat het te verzekeren risico te groot is. Bij de aanvraag van een aanvullende verzekering kan de verzekeraar vragen aan je stellen over zorg die je gebruikt of verwacht te gaan gebruiken. Hierbij heb je een mededelingsplicht, je moet dus alle vragen van de verzekeraar beantwoorden. Op basis hiervan beslist de verzekeraar of je gebruik mag gaan maken van de aanvullende zorgverzekering. Dit is medische acceptatie. 

Geldt medische acceptatie bij de basisverzekering?

Bij de basisverzekering is er nooit sprake van medische acceptatie. Bij de aanvraag van een basisverzekering zal de verzekeraar dus ook geen gezondheidsvragen stellen. Dit is zo omdat er een acceptatieplicht geldt voor de basisverzekering. Een zorgverzekeraar mag geen aanvragen van verzekeringsplichtigen weigeren. Heb je een slechte gezondheid? Dan hoef je je geen zorgen te maken dat de verzekeraar je afwijst voor de basisverzekering. De zorgverzekeraar mag je alleen weigeren als:

• je al bij een andere verzekeraar verzekerd en deze verzekering kan niet worden stop gezet;
• in de afgelopen vijf jaar je zorgverzekering is beëindigd vanwege fraude;
• in de afgelopen vijf jaar je zorgverzekering is beëindigd vanwege wanbetaling.

Weigering in verband met wanbetaling komt weinig voor, omdat er een regeling voor wanbetalers is.

Geldt medische acceptatie bij de aanvullende verzekering?

Bij een aanvullende zorgverzekering is soms wel sprake van medische acceptatie. Medische acceptatie kan voorkomen bij de uitgebreide aanvullende verzekeringen voor tandartskosten, orthodontie of fysiotherapie. Bij de aanvraag van een aanvullende zorgverzekering mag de verzekeraar gezondheidsvragen stellen. Er geldt voor de verzekeraar ook geen acceptatieplicht. Een zorgverzekeraar mag iemand weigeren als ze het te verzekeren risico te groot vinden. Dit doet een verzekeraar om hoge uitkeringen met premiegeld van anderen te voorkomen.

De gezondheidsvragen die de verzekeraar stelt bij medische acceptatie gaan vaak over de zorg die je gebruikt of verwacht te gaan gebruiken. Hierbij heb je een mededelingsplicht. Je moet alle vragen beantwoorden die de verzekeraar stelt. Als je de vragen niet (juist) beantwoord, kan de verzekeraar een vertekend beeld van het risico krijgen. Hierdoor is het mogelijk dat de verzekeraar een risico accepteert dat onverantwoord is. Stelt de verzekeraar geen vragen? Dan hoef je ook niet uit eigen beweging informatie te verstrekken.

Wat gebeurt er als je je niet aan de mededelingsplicht houdt?

Wanneer je je niet aan de mededelingsplicht houdt, houd je dus expres informatie achter of vergeet je dit te melden.  Wanneer je dit doet kunnen de volgende dingen gebeuren voor de aanvullende verzekering:

• Als de verzekeraar je onder andere voorwaarden of met een andere premie zou hebben geaccepteerd wanneer de informatie wel was gegeven, kan de verzekeraar een voorstel doen om de verzekering aan te passen.
• Wanneer de verzekeraar je niet zou hebben geaccepteerd als de informatie wel bekend was, dan eindigt de verzekering direct.
• Als er sprake is van opzettelijke misleiding, dan wordt dit gezien als verzekeringsfraude. Ook dan wordt de verzekering meteen beëindigd.

Deze maatregelen gelden alleen voor de aanvullende zorgverzekering. De basisverzekering kan bij het achterhouden van informatie niet beëindigd worden. De zorgverzekeraar kan dit niet doen omdat voor de basisverzekering nooit medische acceptatie geldt, maar een acceptatieplicht van toepassing is.

Als de verzekeraar een claim verwerkt en hierdoor merkt dat er fraude is gepleegd, hoeft de verzekeraar de claim niet te vergoeden. Daarnaast kan de verzekeraar de fraude melden bij het Verbond van Verzekeraars. Dit verbond geeft de melding weer door aan Justitie, waarna mogelijk een straf volgt.

Aanvullende verzekeringen zonder medische acceptatie

De meeste verzekeraars bieden ook aanvullende verzekeringen aan waarvoor geen medische acceptatie is. Bij de aanvraag hiervan vraagt de verzekeraar niet naar de zorg die je gebruikt of verwacht te gaan gebruiken. De dekking van deze aanvullende verzekeringen zonder medische acceptatie is vaak wel lager dan een pakket waar wel medische acceptatie geldt. Het maximumbedrag wat je vergoedt krijgt bij de pakketten zonder medische acceptatie is dus vaak lager.

Het kan zo zijn dat mensen niet willen wisselen van zorgverzekeraar omdat ze bang zijn dat de een nieuwe verzekeraar hen niet accepteert voor de gewenste aanvullende verzekering. Een zorgverzekeraar kan er namelijk voor kiezen om een aanvullende verzekering niet te accepteren als er hoge zorgkosten worden verwacht. Daarentegen mag een zorgverzekeraar dit nooit als reden gebruiken om een bestaande verzekering te beëindigen.

Wachttijd

Soms kiezen verzekeraars ervoor om een wachttijd toe te passen in plaats van een medische acceptatie. Wachttijd houdt in dat je tijdens de vastgestelde periode wel al premie betaalt, maar nog geen gebruik kunt maken van de vergoeding. Pas als de wachttijd voorbij is, kun je de vergoeding gebruiken. Vaak is er een wachttijd van een jaar. De wachttijd geldt vaak alleen voor bepaalde behandelingen binnen het aanvullende pakket. Dit komt vaak voor bij de vergoeding van orthodontie, implantaten, kronen en bruggen.

Zorgverzekering 2021

Vanaf 12 november zijn alle premies voor de zorgverzekering 2021 bekend. Vanaf dat moment kun je jouw zorgverzekering vergelijken. Wil je als eerste op de hoogte zijn zodra de premies bekend zijn? Meld je dan aan voor ons PremieAlert!

Laatste update op 28 oktober 2024 – 14:47 door Fabian Clemens.