Vergoedingen bij medische noodzaak
Zorgverzekeraars vergoeden vaak het goedkoopste medicijn op de markt. Maar wat gebeurt er wanneer je bijvoorbeeld overgevoelig bent voor een stofje in het voorkeursmedicijn? Dan heb je recht op een medische indicatie en verandert de vergoeding.
Sommige medicijnen werken hetzelfde, maar verschillen in kosten. Je zorgverzekeraar mag bij meerdere geneesmiddelen met dezelfde stof kiezen welke variant hij dekt: het voorkeursmiddel. Voor deze medicijnen zijn prijsafspraken met de fabrikant gemaakt. Die staan vaak één of twee jaar op de lijst. Maar heb je een allergie op een bepaalde hulp- of vulstof in een voorkeursmiddel? Dan heb je recht op een medische indicatie en kiest de arts of specialist een ander (en vaak duurder) geneesmiddel. Met deze indicatie ontvang je dan ook een volledige vergoeding.
Inhoudsopgave
Patent generieke geneesmiddelen
Er zit altijd patent op een geneesmiddel. De fabrikant heeft hierdoor als enige het recht om een bepaald medicijn te verkopen. Na twintig jaar verloopt een patent en mogen andere fabrikanten hetzelfde geneesmiddel maken. Het is dan merkloos. Dit noemen we ‘generiek’. Denk bijvoorbeeld aan verschillende soorten paracetamol.
Doordat er allerlei varianten van hetzelfde medicijn op de markt komen, kan je zorgverzekeraar opeens een goedkoper middel kiezen. Deze merkloze varianten bevatten dezelfde stofjes maar zien er anders uit. De kwaliteitseisen zijn net zo streng als voor de originele variant. De hulpstoffen die de fabrikanten kiezen zitten vaak al in tientallen andere pillen. Bijwerkingen zijn minimaal omdat we al aan deze stofjes gewend zijn.
Wat beslist de apotheker?
Ervaar je toch veel bijwerkingen? Dan kan het zijn dat je overgevoelig bent voor één van de hulpstoffen in het medicijn. In die situatie schrijft de arts ‘medische noodzaak’ (m.n.) op je recept. Op dat moment wordt er in overleg met de verzekeraar besloten om een andere variant van het medicijn te vergoeden. Bij overgevoeligheid voor een hulpstof van een geneesmiddel kijkt de apotheker eerst of er een ander vergelijkbaar generiek product beschikbaar zonder de hulpstof. Is er geen alternatief? Dan heb je als patiënt recht op een ander middel. De verzekering vergoedt dit medicijn dan volledig, ook wanneer het duurder is. Je betaalt voor deze medicijnen wel het eigen risico.
Medische noodzaak aantonen
Het is belangrijk dat de arts of medisch specialist de medische noodzaak goed toelicht. Als dit niet gebeurt, dan kunnen de apotheek (en de verzekeraar) er voor kiezen om alsnog een ander medicijn te verstrekken dan nodig is. De verzekeraar heeft bij twijfel over de medische noodzaak altijd het eindoordeel, zij baseren dit op het advies van de apotheker en doen zo nodig eigen onderzoek. Ben je het niet eens met de keuze? Dan mag je een klacht indienen bij jouw zorgverzekeraar.
Let op: zorgverzekeraars hanteren strenge regels voor medische indicaties en toetsen soms zelf of de patiënt aan de voorwaarde voldoet. Bij twijfel kunnen ze aanvullende informatie opvragen.
Meer weten? Lees alles over vergoedingen van medicijnen op onze infopage. Wil je overstappen van zorgverzekering? Vergelijk op ZorgKiezer.nl!
Laatste update op 6 december 2019 – 11:32 door .
