Zaterdag in Kassa: De zin en onzin van omzetplafonds in de zorg

Elk jaar spreken zorgverzekeraars met ziekenhuizen af hoeveel zorg zij inkopen. Daar wordt stevig over onderhandeld. Dat komt doordat de zorgkosten elk jaar flink stijgen. Verzekeraars en ziekenhuizen hebben afgesproken alles te doen om deze kostenstijging in de hand te houden. Zorgverzekeraars proberen de zorg zo scherp mogelijk in te kopen. Een van de middelen om de kosten in de zorg zo laag mogelijk te houden, is het hanteren van een omzetplafond. Maar als een ziekenhuis tegen een omzetplafond oploopt, is de verzekerde vaak de dupe. In Kassa vanavond aandacht voor de problematiek met de omzetplafonds.

Omzetplafond: Wat is het?

Bij een omzetplafond spreekt de zorgverzekeraar met het ziekenhuis af om de kosten te vergoeden totdat de hoogte van het omzetplafond is bereikt. Als dat zo is, vergoeden de zorgverzekeraars daarna geen zorg meer. In de meeste gevallen betekent dit dat de zorgverlener, ook geen patiënten meer aanneemt van de desbetreffende verzekeraar. Zo kan het voorkomen dat een ziekenhuis geen patiënten meer aanneemt van verzekeraar A, maar wel van verzekeraar B. Verzekerden komen dan op een wachtlijst te staan voor volgend jaar.

Enquête ZorgKiezer in samenwerking met Kassa

In samenwerking met Kassa doet ZorgKiezer al twee jaar onderzoek naar omzetplafonds of zorgplafonds in de zorg. In november 2019 vroeg ZorgKiezer het Nederlands publiek in een enquete wat ze vinden van omzetplafonds en of ze er weleens mee te maken hebben gehad. Ruim 1800 mensen namen deel aan de enquête. We nemen een aantal vragen uit de enquête hieronder door:

Op de vraag ‘Wat vindt u ervan dat een zorgplafond kan zorgen dat een verzekerde niet meer terecht kan bij de zorgaanbieder van zijn of haar keuze omdat het budget of aantal behandelingen dat is afgesproken met de verzekeraar overschreden is?’ antwoordde ruim 90% van de respondenten ‘Belachelijk, verzekerden moeten gewoon naar de zorgaanbieder van hun keuze kunnen gaan’. Slechts 7% heeft begrip voor het bestaan van omzetplafonds, waarmee geprobeerd wordt de kosten van de zorg in de hand te houden.

Ook vroegen we wat een mogelijke oplossing zou zijn voor de problematiek met de omzetplafonds. Het merendeel van de respondenten (51%) vindt simpelweg dat de omzetplafonds moeten worden afgeschaft en dat de verzekeraars de extra kosten moeten betalen. 41% vindt dat er verplicht een doorleerplicht afgesproken moet worden, waarmee ook als een omzetplafond is bereikt, verzekerden nog steeds terecht kunnen. Slecht 3,7% gaf aan dat ze vinden dat als het omzetplafond is bereikt, verzekerden simpelweg iets meer moeten betalen om nog naar het ziekenhuis of zorgaanbieder van hun keuze te kunnen.

Transparantie en informatie

Op de vraag of ze vonden dat hun zorgverzekeraar op de website de verzekerden goed informeerde over het bestaan van omzetplafonds, de werking ervan en de mogelijke consequenties geeft 60% aan dat ze vinden van niet. De websites kunnen volgens de respondenten dus duidelijker. De vraag is dan ook of de nieuwe richtlijn van de NZa, die per 1 november geldt en stelt dat de verzekeraar per zorgaanbieder duidelijk moet aangeven of er een omzetplafond is afgesproken en wat mogelijke consequenties kunnen voor verzekerden, daar verbetering in gaat brengen.

We stelden respondenten ook de volgende vraag: ‘Zou u bij de keuze voor een zorgverzekeraar ook informatie willen hebben of deze zorgverzekeraar met de zorgaanbieder van uw voorkeur in het verleden weleens een zorgplafond heeft bereikt?’. Ruim 81% gaf ‘ja’ als antwoord. Dit biedt verzekeraars een mogelijkheid om hun verzekerden nog beter te informeren. ZorgKiezer heeft de handschoen alvast opgepakt en maakt in de vergelijker nu bij een aantal specifieke ziekenhuizen en zorgverzekeraars door middel van een uitroep-icoontje melding van het feit dat er bij die zorgaanbieder afgelopen jaar een omzetplafond is bereikt.

Wat gebeurt er als een omzetplafond bereikt wordt?

Verzekeraars gaan hier op verschillende wijze mee om. In sommige gevallen spreekt de zorgverzekeraar een doorleerplicht af met het ziekenhuis. Dat betekent dat de zorgverzekeraar het ziekenhuis verplicht om verzekerden te blijven behandelen. De verzekerde merkt derhalve niks van het omzetplafond en het bereiken ervan.

In de andere gevallen krijgt verzekerde te horen dat het omzetplafond bereikt is en dat verzekerde tot het volgend jaar moet wachten. In het nieuwe jaar is er weer nieuw budget en kan verzekerde weer terecht. Verzekerde wordt dus op een wachtlijst geplaatst. Soms weet de verzekerde niet dat er omzetplafond is bereikt, simpelweg omdat ie alleen maar hoort dat er een wachtlijst is.

Wat kun je doen als verzekerden om een omzetplafond te voorkomen?

ZorgKiezer.nl geeft je drie tips hoe je in de toekomst omzetplafonds kan vermijden:

1. Als je planbare zorg nodig hebt – dus bijvoorbeeld een operatie waarvan je nu al weet dat je die ergens komend jaar moet ondergaan – zorg dan dat je dit zoveel mogelijk in het eerste halfjaar van 2020 al plant. Als er al een omzetplafond is bij jouw ziekenhuis, dan is dat in het eerste halfjaar in ieder geval nog niet bereikt.

2. Neem een restitutiepolis. De grote vier zorgverzekeraars stellen allemaal dat verzekerden met een restitutiepolis niet te maken krijgen met omzetplafonds en in alle gevallen gewoon naar de zorgaanbieder van hun keuze kunnen.

3. Kijk goed in de zorgvinder van jouw zorgverzekeraar of je kan achterhalen of er een omzetplafond is afgesproken. Twijfel je, neem dan contact op met je zorgverzekeraar van je keuze en vraag of er met jouw ziekenhuis of zorgaanbieder in het verleden een omzetplafond is bereikt of voor dit jaar een omzetplafond is afgesproken. Vraag expliciet: ‘Kan ik komend jaar het hele jaar terecht in dit ziekenhuis?’

Vergelijken en overstappen!

Vergelijk het aanbod van je huidige verzekeraar met andere verzekeraars. Als je dezelfde zorg vergoed krijgt voor minder geld, loont het om over te stappen. Overstappen kan via ZorgKiezer.nl en kun je in een kwartiertje fixen. Wij sluiten de oude verzekering af en melden je aan bij je nieuwe zorgverzekeraar.

Laatste update op 26 juli 2023 – 10:52 door Fabian Clemens.