Omzetplafond: Help, de zorg is op!

Elk jaar maken zorgverzekeraars met ziekenhuizen afspraken hoeveel zorg zij inkopen bij het desbetreffende ziekenhuis. U heeft het hoogstwaarschijnlijk gezien in het nieuws: om tot een afspraak te komen onderhandelen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars stevig met elkaar. Dat komt omdat de zorgkosten almaar stijgen en door scherp te onderhandelen proberen de zorgverzekeraars de juiste hoeveelheid zorg in te kopen tegen de scherpste prijs. Een van de middelen om de kosten in de zorg zo laag mogelijk te houden, is het hanteren van een omzetplafond. Vanavond in Kassa om 19:05 op NPO1 hoor je er alles over. Of lees alles hieronder. 

Omzetplafond: Wat is het?

Bij een omzetplafond spreekt de zorgverzekeraar met het ziekenhuis af om de kosten te vergoeden totdat de hoogte van omzetplafond bereikt is. Als dat zo is, vergoeden de zorgverzekeraars daarna geen zorg meer. In de meeste gevallen betekent dit dat de zorgverlener, ook geen patiënten meer aanneemt van de desbetreffende verzekeraar. En zo kan het voorkomen dat een ziekenhuis geen patiënten meer aanneemt van verzekeraar A, terwijl verzekerden bij verzekeraar B nog gewoon terecht kunnen.

Wat gebeurt er als een omzetplafond bereikt wordt?

Bottomline is dat de zorgverzekeraar de zorgplicht heeft om zijn verzekerden binnen een redelijke afstand zorg te bieden. Mocht dat dus niet zijn in het ziekenhuis van zijn keuze, omdat daar een omzetplafond bereikt is, dan zal de verzekeraar moeten komen met een alternatief in de buurt.

We nemen een voorbeeld:
Het TerGooi Ziekenhuis in Hilversum bereikt een omzetplafond van VGZ. Meneer Janssen is VGZ-verzekerde en heeft eind november een afspraak staan voor een behandeling om hem van zijn staar af te helpen.

Er zijn een aantal mogelijkheden:

• VGZ en het TerGooi Ziekenhuis spreken af dat VGZ nog wat extra zorg inkoopt tot het einde van het jaar. Meneer Janssen z’n afspraak in TerGooi kan gewoon doorgaan.
• VGZ en het TerGooi Ziekenhuis hebben een doorleverplicht afgesproken in het contract. Een doorleerplicht betekent dat het ziekenhuis alsnog de zorg levert, zonder dat het daarvoor vergoed wordt of vergoed wordt tegen een lager tarief. Meneer Janssen z’n afspraak in TerGooi kan gewoon doorgaan.
• TerGooi Ziekenhuis komt niet tot een oplossing met VGZ. Meneer Janssen wordt gevraagd om in januari terug te komen voor zijn afspraak of hij kan elders in de buurt terecht. Bijvoorbeeld het AMC in Amsterdam.

De laatste optie is voor meneer Janssen in dit voorbeeld natuurlijk de vervelendste. Veel verzekerden zijn gehecht aan de service in hun eigen ziekenhuis.

Omzetplafonds: Geen incidenten

Verzekeraars doen vaak net of het bereiken van een omzetplafond zelden voorkomt. Maar inmiddels is het aantal incidenten in de afgelopen jaren niet meer op een of twee handen te tellen. Een bloemlezing:

In juli 2016 moesten verzekerden van VGZ zes weken wachten om weer naar het Meander MC in Amersfoort te kunnen.

In oktober 2016 kunnen VGZ-verzekerden niet meer terecht in het Medisch Spectrum Twente. Mensen die planbare zorg nodig hebben wordt verzocht te wachten tot januari 2017.

In oktober 2016 kunnen verzekerden van Zilveren Kruis Achmea niet meer naar het St Anna ziekenhuis in Geldrop omdat het omzetplafond bereikt is.

Ook in oktober 2016 kunnen patiënten tijdelijk niet meer Nij Smellinghe Ziekenhuis in Drachten omdat bij verschillende verzekeraars het plafond bereikt is en de zorg op is.

In 2017 kunnen klanten van CZ en Zilveren Kruis niet meer naar GGZ-instelling Emergis omdat de omzet zijn plafond heeft bereikt.

Ook in oktober 2017 kunnen verzekerden van VGZ niet meer naar het Zuyderland Ziekenhuis in Geleen. Er is te weinig zorg ingekocht en verzekerden wordt gevraagd te wachten tot na januari voor planbare zorg.

In 2018 is het Medisch Spectrum Twente aan de beurt. Verzekerden van Zilveren Kruis Achmea kunnen niet meer terecht.

Ook het Zuyderland vraagt in november van dit jaar aan VGZ-verzekerden om naar een ander ziekenhuis uit te wijken. Het plafond is bereikt.

De Oogkliniek Zonnestraal kan CZ en VGZ-verzekerden niet meer helpen omdat het omzetplafond bereikt is.

En recentelijk, afgelopen week, melden de media dat het Deventer Ziekenhuis verzekerden van Zilveren Kruis Achmea niet meer kan helpen. Ze worden gevraagd om tot 1 januari te wachten met planbare zorg.

Bovenstaande situaties zijn alarmbellen die afgaan. Vaak wordt er daarna wel weer in overleg gegaan en een oplossing gevonden.

Hebben alle verzekeraars omzetplafonds?

De vier grote verzekeraars gaan allemaal anders om met omzetplafonds. Sommige verzekeraars spreken namelijk de eerder genoemde doorleverplicht af in hun contracten. Dat betekent dat bij deze verzekeraars verzekerden misschien niet eens merken dat er een omzetplafond bereikt is. Andere verzekeraars doen dat niet, maar gaan wel direct in overleg met een ziekenhuis als het omzetplafond bereikt is.

Een overzicht per verzekeraar:

Menzis spreekt omzetplafonds af met doorleverplicht. Volgens hun site doen ze dit alleen met Zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en GGZ-instellingen en dus nooit met ziekenhuizen.

CZ spreekt omzetplafonds af, maar nooit een doorleverplicht.

Wel de plicht voor het ziekenhuis om te melden als het plafond in zicht is. Dan wordt of bijgekocht of patient doorverwezen.

ZKA spreekt omzetplafonds af, maar nooit een doorleverplicht.

Ziekenhuizen hebben wel plicht om te melden als plafond vol dreigt te lopen, dan wordt er soms bijgekocht.’

VGZ spreekt met ziekenhuizen en ZBC’s omzetplafonds af.. Vrijwel altijd in combinatie met een doorleverplicht. In enkele gevallen is er geen doorleverplicht.

Wat moet je doen als verzekerden?

• Check altijd goed de zorgzoeker van jouw verzekeraar. Daarin staat – al moet je soms heel goed zoeken – altijd iets te lezen over of jouw zorgverzekeraar een omzetplafond hanteert. Ook kan je als je zoekt op de zorg die je nodig hebt, kijken of jouw zorgverlener een omzetplafond heeft met de zorgverzekeraar.
• Als je planbare zorg nodig hebt, zorg dan altijd dat je voor half oktober dit inplant. Zo voorkom je – naar alle waarschijnlijkheid – de gevolgen van een omzetplafond.
• Neem een restitutiepolis. In de meeste gevallen, krijg je dan niet te maken met een omzetplafond.

Wat vindt ZorgKiezer.nl van omzetplafonds?

ZorgKiezer.nl vindt dat een verzekerde bij het kiezen van zijn zorgverzekering moet weten of ie het hele jaar terecht kan bij zijn zorgverlener of dat het kan voorkomen dat dat plots niet meer het geval is. Dit moet verzekerde simpel duidelijk worden gemaakt zowel per zorgsoort als per zorgverlener.

Ook zouden verzekeraars verplicht moeten worden om te vermelden op hun site of (en zoja van wanneer tot wanneer) er in het vorige jaar sprake is geweest van een het bereiken van een omzetplafondbij een zorgaanbieder. Dit kan dienen als waarschuwing voor de consument en als dit vaker voorkomt kan de verzekeraar of het ziekenhuis hierop aangesproken worden. Het kan dan zijn dat er te weinig zorg is ingekocht of te veel is geleverd.

De richtlijn van de NZa laat wat dat betreft nu nog ruimte over en moet derhalve strenger. Op dit moment is het voor de consument ontzettend moeilijk te achterhalen of ie gedurende het hele jaar naar zijn of haar zorgverlener kan of dat ie rekening moet houden dat dit aan het einde van het jaar niet zo is. Wij weten hoeveel verzekerden hechten aan het kunnen naar hun eigen zorgverlener, dus deze informatie vooraf is essentieel.

In algemene zin adviseren wij klanten om bij planbare zorg – behandelingen waarvan je van tevoren weet dat je ze zal moeten ondergaan – of zoveel mogelijk voor half oktober je behandeling in te plannen of in ieder geval ruim van tevoren te checken of ze op de geplande datum ook terecht kunnen. Zo voorkom je onwelkome verrassingen.

Vragen over zorgverzekeringen? Of hulp nodig met kiezen? Bel ons op 0206168200 of ga naar onze vergelijker.

Laatste update op 10 december 2018 – 16:06 door Claire Langenhoff.